La ética y las vacunas

La ética y las vacunas

Las vacunas son responsables de muchos éxitos en salud pública a nivel mundial, como la erradicación de la viruela, y la reducción considerable de otras infecciones graves, como poliomielitis y sarampión. Aun así, la vacunación ha sido tema de diversas controversias éticas desde hace mucho tiempo. Por lo general, los debates éticos clave relacionados con la reglamentación, el desarrollo y el uso de las vacunas gira en torno a: (1) mandatos, (2) investigación y pruebas, (3) consentimiento informado y (4) disparidad en el acceso.

Mandatos y objeciones de las vacunas en EE.UU.

En Estados Unidos, las políticas estatales ordenan ciertas inmunizaciones, incluso como requisito para ingresar a la escuela, lo cual resulta en cifras significativas de niños.[1] Los primeros requisitos de vacunación escolar se promulgaron en la década de 1850 para prevenir la viruela.[2] Los esfuerzos federales y estatales para erradicar el sarampión en las décadas de 1960 y 1970 motivaron muchas políticas obligatorias modernas.[3] Para la década de 1990, los 50 estados requerían que los estudiantes recibieran ciertas inmunizaciones, y la mayoría de los estados requerían cobertura para niños más grandes en edad escolar, o en guarderías y programas Head Start.[4][5]Las vacunas reciben autorización oficial y se agregan al programa de vacunación después de una labor cuidadosa de investigación, pruebas y evaluación que es coordinada y revisada por el Programa Nacional de Vacunas y otros comités clave sobre vacunas, como el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP).[1] Posteriormente, los estados elaboran mandatos en base a esos conocimientos.

Los debates y objeciones éticas hacia los mandatos escolares, u otros, surgen porque algunas personas y comunidades no están de acuerdo, o tienen creencias religiosas o filosóficas que entran en conflicto con la vacunación;[1] por ejemplo, como un intento de proteger a la mayor cantidad de personas, los reglamentos de salud pública sobre vacunación pueden infringir la autonomía y libertades individuales.[6] Por lo tanto, surgen tensiones cuando las personas desean ejercer su derecho de protegerse a sí mismas y/o a sus hijos al rechazar la vacunación, en caso de no aceptar las pruebas médicas o de seguridad existentes, o si sus creencias ideológicas no respalden la vacunación.[6]

A veces, las controversias por los mandatos de vacunación incluyen dilemas éticos estrechamente relacionados, como el caso de la vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV, por sus siglas en inglés), una enfermedad de transmisión sexual (ETS). La FDA aprobó la primera vacuna contra el HPV en el 2006. Después de que el ACIP recomendara tres dosis de la vacuna para las niñas entre 11 y 12 años, diversas legislaturas estatales trataron de obligar la vacunación. Las objeciones éticas ante este mandato han variado; existen inquietudes religiosas sobre una vacuna que protege contra una ETS, lo cual contradice los mensajes sobre la abstinencia; hay temores de que la vacuna podría tener el potencial de obligar a una niña a someterse a una intervención ajena a las creencias de su familia, o preguntas de derechos humanos sobre lo justo que sería proporcionar una vacuna a personas de un solo sexo.[7][8]

Para respetar las creencias individuales, y tomar en cuenta las diversas inquietudes, los 50 estados permiten exenciones a la vacunación por contraindicaciones médicas, 48 estados permiten exenciones religiosas y 20 estados permiten exenciones por razones filosóficas.[4] Muchos estudios de investigación científica y médica han descubierto que las personas que ejercen exenciones religiosas y/o filosóficas tienen un mayor riesgo de contraer infecciones, lo cual las pone en riesgo a sí mismas y a sus comunidades.[9] Por lo tanto, con frecuencia los defensores médicos y de salud pública hacen grandes esfuerzos por equilibrar la ética, que protege las creencias individuales, y la salud de la comunidad.[6]

Investigación y pruebas de vacunas

Las discusiones éticas también se circunscriben a la investigación y pruebas de las vacunas; dentro de este tipo de discusiones se incluyen temas como: desarrollo de vacunas y diseño de estudios, poblaciones y lugares para las pruebas.

Para obtener una autorización oficial, las vacunas pasan por muchos años de investigación, y deben aprobar normas rigurosas de seguridad.[1] El proceso de desarrollo e investigación de vacunas incluye a expertos de muchas disciplinas científicas y sociales, que incluyen salud pública, epidemiología, inmunología y estadística, así como a las compañías farmacéuticas, los interesados podrían tener prioridades y motivos en conflicto, lo cual contribuye a diversas discusiones éticas.[10]

A veces, los investigadores discrepan sobre a quién incluir en las pruebas de las vacunas; para probar adecuadamente la eficacia de una vacuna, por lo general se necesita un ensayo clínico que incluya a un grupo de control que no reciba la vacuna de prueba.[1] Sin embargo, no contar con una opción preventiva adecuada podría resultar en una decisión difícil, sobre todo cuando la vacuna podría prevenir una infección grave, intratable o fatal; por ejemplo, los investigadores de la vacuna contra la tuberculosis (TB) se han esforzado por elaborar procedimientos éticos para los grupos de control. Las vacunas existentes contra la TB, llamadas vacunas del bacilo Calmette-Guérin (BCG) no siempre son eficaces para prevenirla, y pueden provocar infecciones en personas con sistemas inmunológicos en riesgo, como las personas que tienen VIH/SIDA. Cuando prueban la eficacia de las nuevas estrategias, los investigadores debaten sobre si es seguro y ético aplicar vacunas a estos participantes de control.[11] 

Además, es importante entender la seguridad y eficacia de la vacuna en diversas poblaciones; en una población vulnerable, como los niños, esto provoca inquietudes éticas.[12] Los investigadores deben equilibrar la necesidad de proteger la seguridad de los niños con la de entender adecuadamente cómo va a desempeñarse la vacuna, por lo tanto deben proteger a los niños cuando se les inmunice.

De manera similar, es importante entender cómo afectan las vacunas a la gente de los países en desarrollo. Realizar investigaciones sobre vacunas en países en desarrollo incluye una lista de inquietudes éticas, como realizar el control y tratamiento necesarios si se detectan enfermedades; involucrar de manera significativa a las comunidades locales en el proceso del diseño de la investigación; asegurar que la prueba y la vacuna pueden ser supervisados por los grupos locales de ética; y garantizar que los participantes entiendan y estén de acuerdo con el proceso.[11] Por ejemplo, los participantes de una prueba para una vacuna contra la malaria en Mali informaron que tenían problemas para entender varios conceptos, como la forma de retirarse del estudio, los efectos secundarios de la vacuna y la diferencia entre un estudio de investigación y una terapia,[13] lo cual sugiere que se requieren mejores estrategias de comunicación para garantizar un consentimiento adecuado para cada cultura.

Las discusiones éticas son un componente clave de la investigación y desarrollo de una las vacunas contra el VIH, debido a que plantean una gran cantidad de retos éticos específicos; por ejemplo, el estigma del SIDA puede poner en riesgo psicológico a los participantes de la prueba de la vacuna en caso de discriminación. Además, los investigadores tienen que idear la manera de dar cuidados y protección médica adecuados a los participantes que comprueben ser VIH positivos. Igualmente, los investigadores deben tomar en cuenta que si los participantes no comprenden la prueba, podrían pensar que están protegidos contra el virus, y ponerse en riesgo.[1][10],[14-15] La complejidad de estas cuestiones sitúa al análisis ético al frente de las investigaciones de la vacuna contra el VIH.

Consentimiento informado

Los debates éticos también se enfocan a la implementación y la aplicación de las vacunas, un ejemplo de esto es el consentimiento informado.[10] Aunque las directrices federales no requieren de consentimiento antes de aplicar vacunas, la Ley Nacional de Lesiones por Vacunas Infantiles de 1986 requiere que los médicos entreguen a los receptores de las vacunas, o a sus padres o representantes legales, la hoja de información sobre una vacuna (VIS, por sus siglas en inglés). La VIS explica los riesgos y beneficios de la vacuna, y está diseñada para suministrar información que necesita el paciente o sus padres para tomar una decisión bien fundamentada.[16]

Algunos estados cuentan con leyes específicas sobre el consentimiento informado.[16] Ciertos legisladores, y otros defensores de los derechos de los pacientes, creen que el consentimiento es un proceso ético y adecuado, de tal manera que los padres de familia estén mejor informados sobre las vacunas y tengan tiempo para hacer preguntas, si es necesario. Los opositores temen que los consentimientos podrían agregar inquietudes o miedos innecesarios para el proceso de vacunación.[17]

Cuestiones de acceso

Muchos debates éticos relacionados con las vacunas se centran en evidencias que demuestran que el acceso a la vacunación depende, hasta cierto punto, de la situación socioeconómica y de minoría étnica/racial. En estas discusiones están implícitas ciertas cuestiones, como: si toda vida tiene el mismo valor o no, y si todos merecen, o no, las mismas oportunidades de protegerse a través de la vacunación.[1]

En los últimos 10 años, la escasez de vacunas ha sido un tema noticioso. Entre noviembre de 2000 y mayo de 2003, Estados Unidos tuvo escasez de 8 de las 11 vacunas contra enfermedades infantiles; y en 2004, la escasez de la vacuna contra la gripe llamó la atención de los medios a nivel nacional.[18] La escasez es resultado de contar con pocos productores y proveedores de vacunas.[1][18] Diversos factores limitan la investigación y el desarrollo de vacunas, como la responsabilidad legal, el gasto, el tiempo y la disminución de la demanda; por ejemplo, la demanda de la vacuna contra la gripe varía cada año, y los productores deben desechar las vacunas adicionales cada año.[18] Desde una perspectiva ética, el aumento de los productores de vacunas tendría una enorme influencia positiva sobre la salud. Cuando las existencias de vacunas son bajas, los proveedores médicos deben tomar decisiones sobre quién debe estar protegido y quién vulnerable ante la enfermedad.[10]

En Estados Unidos, los niños de bajos ingresos o sin seguro médico pueden enfrentar desafíos para recibir las vacunas. El programa Section 317,[19] un programa federal para vacunar a niños que no reciben suficientes servicios, pretende apoyar la cobertura, pero no puede atender a todos los niños que lo necesitan.[10] Las disparidades de acceso afectan también a los adultos, incluso si la situación económica está bajo control, los investigadores han descubierto que los adultos de minorías étnicas/raciales tienen menos posibilidades que los blancos al momento de recibir cuidados preventivos, incluida la vacunación.[20]

Las disparidades de salud a nivel mundial son todavía más extremas, y resaltan dilemas éticos adicionales. Los países en desarrollo enfrentan amenazas de infecciones incapacitantes y mortales, llamadas “enfermedades de la pobreza”, como el anquilostoma duodenal y la lepra, desconocidas para la mayoría de los estadounidenses. Aunque las vacunas pueden ayudar a prevenir estas enfermedades, el desarrollo de las vacunas se queda atrás si se compara con las necesidades comunitarias de salud.[1] Otras complicaciones recurrentes en los lugares afectados por las enfermedades de la pobreza surgen a raíz de una carencia de infraestructura, lo cual impide que el proceso de vacunación se logre a gran escala; también se enfrentan diversas prioridades de salud y de carácter social, como la pobreza, la violencia y los caminos en mal estado.[1][10] Los funcionarios médicos y de salud pública deben tomar decisiones difíciles sobre qué necesidades de salud atender, y cómo integrar el proceso de vacunación a servicios que a menudo son escasos.

Los ejemplos de las disparidades en Estados Unidos y a nivel mundial señalan la necesidad de mantener esfuerzos continuos para asegurar la igualdad de oportunidades, y para que la gente se beneficie con la vacunación.


Sources

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Public Health Law Program. State School and Childcare Vaccination Laws.  Acesado el 15 marzo 2017.
  2. Duffy, J. School vaccination: The precursor to school medical inspection. J Hist Med Allied Sci. 1978;33:344-55.
  3. Sencer, D.J., Dull, H.B., Langmuir, A.D. Epidemiological basis for eradication of measles in 1967. Public Health Rep. 1967;82:253-6.
  4. Malone, K.M., Hinman, A.R. Vaccination mandates: The public health imperative and individual rights. (104 KB). Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention. Acesado el 15 marzo 2017.
  5. Centers for Disease Control and Prevention. State immunization requirements 1998-1999. Atlanta, GA: U. S. Department of Health and Human Services, 1999.
  6. Salmon, D.A., Omar, S.B. Individual freedoms versus collective responsibility: Immunization decision making in the face of occasionally repeating values. Emerging Themes in Epidemiology. 2006;3:1-3.
  7. Javitt, G., Berkowitz, D., Gostin, L.O. Accessing mandatory HPV vaccination: Who should call the shots? Journal of Law, Medicine, and Ethics. 2008:384-395.
  8. Colgrove, J. The ethics and politics of compulsory HPV vaccination. N Engl J Med. 2006;355:2390-2391.
  9. Feikin, D.R., Lezotte, D.C., Hamman, R.F., Salmon, D.A., Chen, R.T., Hoffman, R.E. Individual and community risks of measles and pertussis associated with personal exemptions to immunization. JAMA. 2000;284:3145-3150.
  10. Caplan, A.L., Schwartz, J.L. Ethics. In: Plotkin SA, Walter OA, Offit PA, eds. Vaccines. Philadelphia: Saunders, 2008.
  11. Snider, D.E. Ethical issues in tuberculosis vaccine trials. Clin Infectious Diseases. 2000;30 (Suppl 3):S271-5.
  12. U.S. Department of Health and Human Services. Special Protections for Children as Research Subjects. Acesado el 15 marzo 2017.
  13. Krosin, M.T., Klitzman, R., Levin, B., Cheng, J. Ranney, M. L. Problems in comprehension of informed consent in rural and peri-urban Mali, West Africa. Clin Trials. 2006;3:306-313.
  14. UNAIDS. Ethical considerations in HIV prevention vaccine research. (895 KB). Geneva: UNAIDS; 2004 (reprint);04-07E:1-52. Acesado el 15 marzo 2017.
  15. Beloqui, J., Chokevivat, K., Collins, C. HIV vaccine research and human rights: Examples from three countries planning efficacy trials. Health and Human Rights. 1998;3:38-58.
  16. Centers for Disease Control and Prevention. Fact Sheet for Vaccine Information Statements. Acesado el 15 marzo 2017.
  17. Florida House of Representatives. CB/HB33: Childhood Vaccinations. Acesado el 15 marzo 2017.
  18. Grady, D. With few suppliers of flu shots, shortage was long in makingNew York Times. October 17, 2004. Acesado el 15 marzo 2017.
  19. Immunization Grant Program - Section 317Acesado el 15 marzo 2017.
  20. Lees, K.A., Wortley, P.M., Coughlin, S.S. Comparison of racial/ethnic disparities in adult immunization and cancer screening. Am J Prev Med. 2005;29:404-11.

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Ultima actualización 15 marzo 2017