Pandemias de influenza

The Historical Medical Library of The College of Physicians of Philadelphia
Paciente con influenza española
 
The Historical Medical Library of The College of Physicians of Philadelphia
Observe el matiz azulado en las orejas de este paciente con influenza española.
 
National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)
Este diagrama muestra cómo diferentes virus de gripe intercambian material genético en un proceso conocido como cambio antigénico.
 
U.S. Naval Historical Center
Un letrero advierte sobre la influenza española en la Fábrica de Aeronaves Navales en Filadelfia, Pennsylvania, el 19 de octubre de 1918.
 
Courtesy of Merck
Maurice Hilleman at Walter Reed Army Medical Center

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Footage courtesy of The Vaccine Makers project
Maurice Hilleman discusses the 1957 Asian flu pandemic.
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La influenza es una enfermedad infecciosa que normalmente se caracteriza por presentar fiebre, dolores musculares, dolor de garganta, dolor de cabeza y fatiga. Por lo general, la provoca uno de dos tipos de virus: influenza A o influenza B (la influenza C provoca infecciones en el tracto respiratorio superior en personas jóvenes, pero no es tan común como los otros dos tipos). La mayoría de las personas infectadas con influenza se sienten enfermas por varios días y luego se recuperan, pero en algunos casos, la influenza puede conducir a neumonía, otras complicaciones e incluso la muerte.

La protección de las personas depende de haber estado ya expuestas al virus, a través de una infección o de una vacuna contra ese el mismo. En cualquiera de los casos, el sistema inmunológico “recuerda” el virus y crea anticuerpos específicos para neutralizarlo la siguiente vez que penetre el cuerpo. No obstante, los virus de la influenza pueden mutar, o cambiar, con mucha rapidez. Cada determinado número de años, los virus de la influenza mutan lo suficiente como para producir una cepa nueva; a este proceso se le conoce como tendencia antigénica. Las personas que han estado expuestas a una cepa relacionada con ese virus probablemente tendrán alguna inmunidad previa a manera de anticuerpos, y la enfermedad que surja podría ser leve. En ocasiones, un cambio brusco en un virus produce una cepa muy diferente a las demás, antes de que los humanos tengan poca o ninguna inmunidad previa. A este proceso se le conoce como cambio antigénico, y puede tener como resultado una enfermedad prevalente y grave.

Una pandemia de influenza ocurre cuando un nuevo subtipo o cepa de virus de influenza se desarrolla a partir del cambio antigénico y se propaga a nivel mundial. En el siglo XX ocurrieron tres pandemias, y todas ellas fueron ocasionadas por el cambio antigénico de cepas de influenza A. En 2009, una pandemia menos mortal que las de los brotes del siglo XX fue resultado de una combinación única de cambios genéticos. La pandemia de 1918-19 es el suceso contra el cual se comparan todas las demás, debido a un número sin precedente de víctimas.

Influenza española, 1918-19 

Ninguna otra epidemia ha segado tantas vidas como la de la influenza española en 1918-1919. Hasta 40 millones de personas murieron en todo el mundo con esta enfermedad virulenta que se propagaba de una ciudad a otra (en algunos cálculos se estima que las muertes totales se acercaron a los 70 millones). Abundaron las historias de personas que morían a unas cuantas horas de sentirse enfermas por primera vez. La tasa de mortalidad fue más alta entre los adultos menores de 50 años quienes, por razones desconocidas, fueron vulnerables particularmente a la grave enfermedad, producto de esta cepa de la influenza.

Los primeros casos de influenza aparecieron en Kansas a inicios de la primavera de 1918. Posteriormente, esa primavera, los funcionarios reportaron grandes cantidades de casos en Europa, aunque esta gripe no parecía más peligrosa que la variedad usual. Sin embargo, a finales del verano, el virus se hizo mortal. Pronto, oleadas de la infección atravesaron ciudades, países y continentes, saturando hospitales y abrumando al personal médico. El nombre de influenza española surgió por los efectos devastadores de la gripe en España durante el otoño de 1918.

En 1918, la influenza no tenía ni un tratamiento ni una vacuna eficaz. Es más, la mayoría de los expertos de la época creían que la influenza era provocada por una bacteria, más que por un virus, y aunque ya existían vacunas para muchas otras enfermedades, y se habían preparado unas cuantas vacunas contra la gripe que eran inútiles y posiblemente nocivas, faltaban décadas para contar con una vacuna efectiva contra la influenza. Tampoco había antibióticos para tratar las infecciones bacterianas virulentas que surgieron a raíz de la influenza.

Al terminar la primavera de 1919 se vio el final de la influenza española. El virus derivó en una relativa inocuidad en la década de 1920, y siguió circulando durante varias décadas. Desde entonces, los científicos han podido clasificar al virus responsable de la pandemia de 1918-19 como una influenza H1N1.

Influenza asiática, 1957-58

La influenza mantuvo una frecuencia anual después de la pandemia de 1918, pero no surgió un tipo de influenza nuevo y virulento hasta inicios de 1957. En febrero de ese año, comenzaron a surgir pruebas de una oleada grave de gripe que abría su camino en China.

Maurice Hilleman, un microbiólogo en el Centro Médico del Ejército Walter Reed, observó los informes noticiosos sobre la influenza en Asia. La cantidad de casos le hizo pensar que surgía un nuevo tipo de influenza y que se avecinaba una pandemia.

Hilleman y su equipo obtuvieron una muestra del virus de un militar de EE.UU., y muy pronto determinaron que la mayoría de la gente carecía de anticuerpos contra el nuevo virus de influenza, que era de tipo H2N2. Sólo ciertas personas mayores que habían sobrevivido una pandemia de influenza en 1889-1890 tenían anticuerpos para atacar el nuevo virus.

Hilleman inició la producción de vacunas enviando muestras del virus a los fabricantes, y exhortándolos a crear una vacuna en cuatro meses.

La epidemia en EE.UU. alcanzó su peor momento en octubre de 1957, cuando aproximadamente 7 millones de personas habían recibido la vacuna. En todo el mundo, de 1957 a 1958, aproximadamente 2 millones de personas murieron de la influenza asiática, y hubo aproximadamente 70,000 muertes en Estados Unidos.

Influenza de Hong Kong, 1968-69

Tal como con la pandemia que había surgido apenas diez años antes, en Asia aparecieron los primeros signos de una nueva cepa de influenza A. El virus (H3N2) llegó a Estados Unidos en septiembre de 1968 y alcanzó su nivel más alto en los meses de invierno. Se tuvo disponible una vacuna, pero no se produjo con la suficiente anticipación, como para brindar una protección significativa. Aproximadamente 34,000 personas murieron en Estados Unidos durante esa pandemia. Algunos científicos creen que una similitud con la gripe asiática de 1957-58 pudo haber ayudado a proteger a la gente contra una enfermedad más grave (como la gripe asiática, la de Hong Kong tenía un componente N2.)

Amenaza de influenza aviar, de 1997 al presente

La siguiente amenaza significativa que surgió con la influenza provino nuevamente de Asia, donde una influenza aviar (H5N1) infectó a pájaros, y luego se transmitió a humanos. Varias personas se enfermaron y murieron a causa del virus.

Los brotes fueron graves particularmente en los años 2003-2004, cuando decenas de millones de aves de corral y acuáticas murieron por la gripe. Sin embargo, el virus no se contagiaba de una persona a otra, sino solo entre las aves, y luego a los humanos. La falta de contagio entre humanos limitó la incidencia de la enfermedad. Después de una destrucción extensa de bandadas de ave de corral, se disminuyó la amenaza. Sin embargo, se mantiene la amenaza de la gripe aviar, pues podría surgir otra cepa mortal que podría ser capaz de contagiarse entre humanos y provocar una pandemia.

H1N1 nuevo del 2009

La última influenza pandémica apareció en México a mediados de marzo de 2009. En un principio, esta gripe pareció ser problemática, en particular porque las tasas de mortalidad en México parecían ser inusualmente elevadas. Muy pronto aparecieron casos en California y Texas, y la enfermedad continuó su propagación. Los científicos identificaron al virus como influenza A H1N1, con un posible origen en los cerdos.

La Organización Mundial de la Salud proporcionó orientación a nivel mundial sobre la amenaza emergente, y los gobiernos locales estatales y nacionales comenzaron a implementar planes para la influenza pandémica. Aunque la enfermedad se propagó rápidamente, con un nivel inicial muy alto en Estados Unidos a principios de mayo, no resultó ser tan grave como indicaron los primeros informes mexicanos.  Aun así, la enfermedad se contagió entre muchos niños y adultos jóvenes, más que la cantidad normal de enfermos durante la temporada de gripe estacional; por lo general, el 90% de las muertes relacionadas con la gripe estacional se da en personas mayores de 65 años, mientras que el 87% de las muertes por la enfermedad relacionada con la H1N1 ocurrió en personas menores de 65 años. Una posible explicación es que muchas personas nacidas antes de 1950 parecían tener inmunidad previa al virus, tal vez porque los tipos de virus relacionados con la pandemia de gripe H1N1 de 1918 todavía circulaban anteriormente en el siglo XX.

Poco tiempo después de que los científicos identificaron el virus, se inició un esfuerzo masivo para producir la vacuna contra la nueva cepa de H1N1. El virus demostró crecer lentamente durante el proceso de fabricación, que depende de un cultivo en huevos de pollo. A Estados Unidos, la mayoría de las vacunas llegaron después del segundo pico de casos de influenza, a finales de octubre. De hecho, los expertos habían predicho que para mediados de octubre se tendrían disponibles 160 millones de dosis, pero para esa fecha solo se habían surtido 30 millones de dosis.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE.UU. (CDC, por sus siglas en inglés) calculan que en Estados Unidos se presentaron entre 42 y 86 millones de casos de H1N1 del 2009, entre abril del 2009 y el 13 de febrero del 2010. En este periodo hubo entre 188,000 y 389,000 hospitalizaciones relacionadas con el H1N1, y hubo entre 8,520 y 17,620 muertes.

La H1N1 del 2009, ¿fue resultado de un cambio antigénico o de una tendencia antigénica? No hubo un nuevo subtipo H o N que penetrara la población humana, lo cual hubiera indicado un cambio antigénico, pero es obvio que el virus tampoco concuerda con la definición de tendencia antigénica. Como lo dice un informe:

“El surgimiento del virus H1N1 del 2009 es un suceso sin precedentes en la virología moderna. El virus H1N1 del 2009 no se ajusta a la definición clásica de un nuevo subtipo para el cual la mayoría de la población haya presentado previamente una infección. Desde 1977, los virus H1N1 han estado en circulación continua, y la mayoría de las personas nacidas antes de 1956 tuvieron algún contacto previo con alguna infección proveniente de las cepas H1N1, en la época anterior al H2N2. El virus H1N1 del 2009 tampoco concuerda con la definición clásica de tendencia porque no tiene una relación directa con la evolución del virus H1N1 de reciente circulación  y con origen humano” (Sullivan SJ, Jacobson RM, Dowdle WR, Poland GA. Influenza H1N1 de 2009).

El futuro de la influenza pandémica

En el año 2005, la Organización Mundial de la Salud planteó nuevos lineamientos para manejas las pandemias, lo cual impulsó a las autoridades locales y nacionales a revisar y actualizar sus planes de preparación para pandemias. Los planes se habían trazado después de los brotes de gripe aviar a finales de la década de 1990. La pandemia del H1N1 del 2009 brindó una oportunidad a las autoridades de salud pública para implementar nuevos planes, diseñados para responder ante una enfermedad pandémica.

En lo que los grupos estudian la respuesta pandémica del 2009, muchos señalan la necesidad de un desarrollo y distribución más rápidos para la vacuna contra la influenza. Los funcionarios de la industria y salud pública examinan nuevas tecnologías y métodos para aumentar la disponibilidad de las vacunas; por ejemplo, las compañías de EE.UU. podrían comenzar a usar adyuvantes en la vacuna contra la influenza, tal como se hace en la Unión Europea y Canadá, lo cual les permitiría usar cantidades menores de antígeno en cada dosis. Además, podrían comenzar con nuevas tecnologías para el cultivo de antígenos, y así evitar el proceso lento de producción de la vacuna en huevos.

Es evidente la necesidad de brindar atención continua a los planes contra la influenza pandémica. Como lo declara un informe del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.: “Si surgiera hoy un virus de influenza pandémica con una virulencia similar a la cepa de 1918, y no se interviniera, podrían morir 1.9 millones de estadounidenses, y casi 10 millones posiblemente estarían hospitalizados...” (Plan contra la influenza pandémica, Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.)


Fuentes de información

Avian Influenza, Current Situation. [archivado] CDC. Acesado el 31 julio 2014.

Avian Influenza A Virus Infections of Humans. [archivado] CDC. Acesado el 31 julio 2014.

CDC Estimates of 2009 H1N1 Influenza Cases, Hospitalizations and Deaths in the United States, April 2009 – February 13, 2010. CDC. Acesado el 31 julio 2014.

Influenza A/Mexico/2009 (H1N1) - Questions & Answers. Virology Blog.  Acesado el 31 julio 2014.

HHS Pandemic Influenza Plan. 2005. U.S. Department of Health and Human Services. Acesado el 16 enero 2014.

Reid AH et al. 1918 influenza pandemic caused by highly conserved viruses with two receptor-binding variants. Emerging Infectious Diseases. Vol. 9, No. 10. October 2003. Acesado el 31 julio 2014.

Sullivan SJ, Jacobson RM, Dowdle WR, Poland GA. 2009 H1N1 influenza. Mayo Clin Proc. 2010 January; 85(1): 64-76.

Timeline of Human Flu Pandemics. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Acesado el 31 julio 2014.

Trust for America’s Health. Pandemic Flu Preparedness: Lessons from the Front Lines. June 2009. Acesado el 31 julio 2014.

Xing Z, Cardona CJ. Preexisting immunity to pandemic (H1N1) 2009 [letter]. Emerging Infectious Diseases. Acesado el 31 julio 2014.

Ultima actualización 31 julio 2014